Predittori di mortalità ed esito della terapia nella stenosi aortica grave a basso flusso
La prognosi e il trattamento dei pazienti con stenosi aortica grave a basso flusso sono controversi.
Lo studio PARTNER ( Placement of Aortic Transcatheter Valves ) ha assegnato in modo casuale pazienti con grave stenosi aortica a una gestione medica oppure a una sostituzione della valvola aortica transcatetere ( TAVR; coorte inoperabile ) e sostituzione chirurgica della valvola aortica versus TAVR ( coorte ad alto rischio ).
Tra i 971 pazienti con ecocardiogrammi valutabili ( 92% ), un basso flusso ( indice di stroke volume, gittata sistolica, minore o uguale a 35 mL/m2 ) è stato osservato in 530 soggetti ( 55% ); basso flusso e bassa frazione di eiezione ( minore del 50% ) in 225 ( 23% ); basso flusso, bassa frazione di eiezione e basso gradiente medio ( minore di 40 mm Hg ) in 147 ( 15% ).
La mortalità a 2 anni è stata significativamente più alta nei pazienti con basso flusso rispetto a quelli con indice di gittata sistolica normale ( 47% vs 34%; hazard ratio, HR=1.5; P=0.006 ).
Nella coorte inoperabile, i pazienti con basso flusso hanno presentato una più alta mortalità, rispetto a quelli con flusso normale, ma entrambi i gruppi sono migliorati con TAVR ( 46% vs 76% con basso flusso e 38% vs 53% con flusso normale; P minore di 0.001 ).
Nella coorte ad alto rischio, non vi è stata alcuna differenza tra sostituzione transcatetere e sostituzione chirurgica della valvola aortica.
Nei pazienti con basso flusso paradossale e basso gradiente ( frazione di eiezione conservata ), TAVR ha ridotto la mortalità a 1 anno dal 66% al 35% ( HR=0.38; P=0.02 ).
Il basso flusso è stato un predittore indipendente di mortalità in tutte le coorti di pazienti ( hazard ratio circa 1.5 ), mentre la frazione di eiezione e il gradiente non lo sono stati.
In conclusione, un basso flusso è comune nella stenosi aortica grave e prevede in modo indipendente la mortalità.
La sopravvivenza è migliorata con TAVR, rispetto al trattamento medico, ed è rimasta simile tra TAVR e sostituzione chirurgica della valvola aortica.
Una misura di flusso ( indice di stroke volume ) deve essere inclusa nella valutazione delle decisioni terapeutiche dei pazienti con grave stenosi aortica. ( Xagena 2013 )
Herrmann HC et al, Circulation 2013; 127: 2316-2326
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